Blodbanken - utilsigtede hændelser

FBE Klinisk Immunologi på Aalborg Universitetshospital, der har ansvaret for blodbanken i Region Nordjylland, kontaktede Idéklinikken med henblik på, at få hjælp til at løse en konkret problemstilling.

Afdelingen oplevede gentagne gange (i gns. 6 gange/mdr i 2011),  at den afsluttende kontrol af blodposen (erytrocytsuspensionen) ikke blev gennemført. For at udføre den sidste kontrol, skal sygeplejersken tilbage til computeren, efter at have hentet blodposen i køleskabet, og scanne de to nederste stregkoder på posen. Herefter kan vedkommende forlade depotet. Den sidste scanning blev dog ikke gennemført, og personen forlod depotet uden kontrol.

Fejlen kategoriseres som en utilsigtet hændelse, og er ikke alene en potentiel risiko for patienten, men også en administrativ byrde for alle involverede parter (mellem 150-200 timer/år).

Gennem interviews og workshops med brugerne samt observationer af arbejdsgangene omkring afhentningen, blev der udarbejdet en grundig analyse af afhentningsproceduren, og der blev identificeret en række kritiske punkter, der måtte løses.

Det grundige researcharbejde afslørede ligeledes en række ønsker, krav og behov hos brugerne, som skulle tænkes ind i løsningsudviklingen. Der var altså ikke længere kun tale om reduktion af fejl, men redesign af flere forskellige trin i processen.

Løsningsudviklingen blev kickstartet af en co-creation workshop faciliteret af Idéklinikken, hvor FBE Klinisk Immunologi og repræsentanter fra de blodforbrugende afdelinger udviklede en række forskellige løsningsforslag til de kritiske punkter.

Forslagene blev afslutningsvis testet i en simulering inden implementering.

Projektet resulterede i en række løsninger på forskellige niveauer, hvoraf følgende blev implementeret:

1. Adgang til bloddepotet vha. af det personlige ID-kort i stedet for en fysisk nøgle.
2. Findeseddel – som bruges til at finde blodposen i køleskabet. Sygeplejerskerne kan således ikke længere forlade depotet uden at gennemføre den sidste kontrol, da transfusionsjournalen, som skal bruges ved selve transfusionen, først udskrives ved en godkendt kontrol.
3. Som udgangspunkt må personalet stadig kun hente én portion blod ad gangen. Der er dog ikke længere et decideret forbud mod at hente flere portioner — så længe det er til samme patient.

Projektet har betydet, at man er gået fra gennemsnitligt 61 utilsigtede hændelser om året de seneste 6 år, til foreløbigt 1 utilsigtet hændelse (per 11.12.13).